天數

日期

體溫是否

≥37.3℃

本人、家人及共同居住人員是否存在發熱、乏力、咳嗽、呼吸困難、腹瀉等病狀

天津健康碼（每日更新）

第1天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第2天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第3天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第4天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第5天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第6天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第7天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第8天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第9天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第10天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第11天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第12天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第13天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第14天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

考試當天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

月 日

(前14天)

至

月 日(考試當天)

跨省市行程

（如有，請如實填寫）

日期

出發地

目的地

中轉地

交通工具(車次/航班/自駕)

本人、家人及共同居住人員身體不適情況、接觸其他人員情況

安全承諾

本人承諾：以上所填內容真實、準確、完整。如隱瞞情況造成危及公共安全后果，本人將承擔相應的法律責任，自愿接受《治安管理處罰法》、《傳染病防治法》和《關于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》等法律法規的處罰和制裁。