姓 名

性別

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出生年月

政治面貌

身份證號(hào)

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就讀學(xué)校

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家庭地址

郵編

學(xué)業(yè)水平

測(cè)試成績(jī)

物理

化學(xué)

歷史

地理

政治

生物

免文化

測(cè)試政策

（1）學(xué)業(yè)水平測(cè)試科目等級(jí)滿足1A或4B

（2）高中階段獲得縣級(jí)（或2次校級(jí)）以上三好學(xué)生、優(yōu)秀學(xué)生干部、優(yōu)秀團(tuán)干或優(yōu)秀團(tuán)員榮譽(yù)

（3）高中階段獲得縣級(jí)以上及其相關(guān)部門組織的學(xué)科競(jìng)賽三等獎(jiǎng)及以上

（4）中學(xué)階段獲得發(fā)明創(chuàng)造專利

（5）中學(xué)階段獲得縣級(jí)科技創(chuàng)新大賽三等獎(jiǎng)及以上

（6）具有國(guó)家二級(jí)運(yùn)動(dòng)員資質(zhì)或藝術(shù)能力考級(jí)達(dá)十級(jí)

（7）體育、藝術(shù)等方面有特長(zhǎng)且有相關(guān)部門認(rèn)定證書的

本人符合以上第 項(xiàng)。

獲獎(jiǎng)情況（時(shí)間、獲獎(jiǎng)名稱、成績(jī)）

學(xué)生承諾

以上信息本人已審核無(wú)誤，并鄭重承諾所有信息真實(shí)有效。

學(xué)生簽名： 年 月 日

校招生領(lǐng)導(dǎo)小組

審核意見(jiàn)

蓋章:

年 月 日