第一部分推薦中學信息

中學名稱

所在地

推薦人姓名（須是正校長）

推薦人聯系電話

2016年

畢業生數

文科：

理科：

2016年高考

一批上線率

文科：

理科：

2017年

畢業生數

普通類：

藝術類：

第二部分被推薦人基本信息

姓名

政治面貌

申請專業

身份證號

性別

報名號

該生在本校2017屆畢業生中分科類成績排名（格式為：名次/參與排名人數）

聯系電話

第三部分推薦理由

請從學科特長、創新潛質、綜合素質以及思想、德行等方面，推薦學生的突出特點

(可另附頁，另附頁需在頁末簽名、蓋章確認)

校長簽名：

（學校公章）

日期： 年 月 日